2,5 yıldır doğru düzgün yazılması için yapılması gerekenleri MEŞ’den tutun, yüz yüze görüşmelerde, toplantılarda, yazılarda her yerde anlatmama rağmen hala tamamen bilim dışı bir uygulama ile yolumuza devam etmekteyiz. Şimdi tarafıma 2016 yılında açtığım MEŞ’e rehberin düzeltilmesi sürecini hızlandırma amacıyla yönetime karşı olan tavrımı değiştirince 5 Ağustos 2018’de cevap geldi. O dönem açtığım MEŞ sadece malarya ile ilgili olmasa da şöyle bir cevap aldım. “Bu bildiriminize konu olan Malarya ile ilgili olarak, Ulusal Rehberin çıkışından sonra uygulamada karşılaşılan sorunlar nedeniyle, ekteki yazılar ile uygulama esasları bildirilmiştir… “  ekteki gönderilen yazılar ise Temmuz’da hepimize tebliğ edilen skandal malarya listesi ve kurallarını içeriyordu. Önce bir mail yazdım, ardından bir mail daha yazdım en son bu kararı almanızı sağlayan bilimsel kanıtları görmek istiyorum dedim. Tabii ki hiç birine cevap gelmedi. Yazdığım maili aşağıya kopyalayayım. Şimdi buraya konudan bağımsız ekleyeceklerim var. Belki duymuşsunuzdur Bursa’da 2400e yakın TDP çöpe atıldı. Bölgenin TDP deposu bölgeden 20 km uzakta gece kimsenin çalışmadığı KBM’de bulunuyordu. Sistem veri alamadığına dair belli kişilere mail attı, IP adresi güncellenmediğinden arama yapılamadı, komponentte çalışan ve 4 saatte bir uzaktan kontrol edip derece yazması gereken arkadaşlar sistemin veri alamadığını fark etmedi, Atılan uyarı maillerinden kimsenin haberi olmadı. Ardından 4 gün boyunca KBM’de çalışan doktor ve flebotomist arkadaşlara herhangi bir takip çizelgesi olmamasına rağmen, dolaplarla ilgili net bir görev verilmemesine rağmen tuvalete çıkarken niye dereceye bakmadınız diye hesap soruldu. Asansörle çıkıyoruz diye cevap verenler oldu diye KBM’nin asansörü kapatıldı. Şimdi de 1 haftalık prim cezası ve kınama verileceği söyleniyor. Şimdi  flebotomistlere takip çizelgeleri geldi, gece görevlendirme yapıldı bölgeden dolap çalışıyor mu diye bakılmaya geliniyor. İş işten geçti geçmesine iç tüzüğünüze hakim değilim ama haksızlığı fizandan fark edilen bu duruma ceza alanlar içerisinde olmasam da itiraz ediyorum. Şimdi de olayı bağlamak için bu malarya listesini hazırlayan kimse hesap soruyorum. Şube Müdürü olarak görev yaparken altımdaki memurlar yazıyı yazardı ben onaylardım. Ardından Müdür Yardımcısı, ardından da müdür onaylardı. İlçelere gönderilecek en basit yazı bile tek seferde onaylanmazdı. Şimdi eğer siz şu olayda doktor ve flebotomistlere 1 hafta prim cezası ve kınama veriyorsanız. Temmuz ayında gönderdiğiniz Malarya listesinde bulunması kesinlikle gerekli olan Kosta-Rika ve Paraguay’ı koymayan arkadaşlara ne ceza vereceksiniz merakla bekliyorum. Savunma isteyip sen bu ülkeleri nasıl koymadın diye sordunuz mu? Onaylayanlara sen bu yazıyı kontrol etmeden nasıl onayladın diye savunma istediniz mi? Eğer bahsettiğim olaya 1 hafta prim cezası veriyorsanız Tüm Türkiye’yi ilgilendiren yazıyı onaylayanlara nasıl bir ceza vereceksiniz merakla haberini bekliyorum. Aşağıya önce EDQM’ye attığım yardım mesajını ve aldığım cevabı koyayım. Ondan sonra da tek tek anlatmama rağmen cevap alamadığım maili ekleyeyim.(Maili 30 Temmuzda attım)

 

Hello there,

 

I'm a doctor from Turkey. I face a difficult challenge to my authority to fix out guideline. Our national blood guideline is terrible and authority in my blood service(Red Crescent) don't accept it.

 

For example our deferral drug list doesnt contain Acitretin and Anti thyroid tablets except thyromazol. I have a fight with them and I really need help. This is a public health issue.

 

Now they sent instruction to accept syria born people to donate without malaria antibody test. I told them We shouldn't because in the world no country take blood without antibody test if the country had malaria risk. But they don't listen to me. Now I am sending message to announce need help. Can I take information about malaria antibody test. I mean What percent of individuals who are at risk of malaria due to nationality are positive for the antibody test? Especially I need information about Syria. What percent of your Syrian donor malaria antibody test positive? Please help me. They took my people at risk without no scientific evidince. I have to stop them.

Response 1 (30/08/2018 à 10h46) :

 

Sir,

Turkey is a Coucil of Europe member states and should apply the recommendations published in the "Guide to the Preparation, Use ,ad Quality Assurance of Blood Components" published by the Council  of Europe. You can download a free copy under https://register.edqm.eu/freepub

Please read page 255 of the Guide where there is a description concerning screening of malaria of donor leaving in an endemic area. We have no indication about Syria but you might consult the ECDC or the WHO website for having this inforation. Alternatively one could apply the safety measures used in Greece for refugies.

Yours sincerely,

Dr Guy Rautmann

Secretary to the European Committee on Blood Transfusion, Department of Biological Standardisation and OMCL Network

EDQM

 

Attığım mail:
 

“Tekrardan Merhabalar,

 

Rahat edemediğimden dolayı Malarya konusunu iyi anlatamamış olmama istinaden konuyu bu sefer çözmenizi sağlayacak yaklaşımı anlatacağım.

 

A-) Şimdi dediğim gibi eğer Malarya riskli ülkelerde 6 aydan uzun süre geçirildiyse bağış yapmadan önce eskiden 3 yıl bekleniyordu. Şimdi kural değişti zira donörün yıllar geçse dahi enfekte kalabildiği ortaya çıktı. Büyük ihtimalle ve bulabildiğim kadarıyla şu 2 yayının ortaya konmasıyla beraber ülkeler kan bağışı seçim kriterlerindeki Malarya politikasını değiştirdi.

a) https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1423-0410.2005.00610.x

b) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24654829

 

"Donors may remain infective for up to 5 years with P. falciparum and P. vivax, 7 years with Plasmodium ovale, and 46 years with P. malariae since the travel to the malaria-endemic area"

 

B-) Peki ne yaptılar? Hızlıca Sıtma-Antikor testini getirdiler. Kar-zarar oranı hesaplandığında yapılan testin maliyeti kişinin kan bağışlayamamasından daha ucuz ve daha güvenilirdi.

 

C-) Sıtma Riski bulunan ülkelerde doğan kişilere eğer bir kez daha malarya riskli ülkeye ziyareti olmadıysa bir kereye mahsus olmak üzere Sıtma-Antikor testi yaptılar ve sorunu çözdüler. Mesela Avustralya önce antibody taraması yapıyor ve bu negatif ise tam klinik kullanım için kanı kullanıyordu. Eğer antibody tespit edildiyse, antijen ve DNA testleri şu an enfeksiyon var mı diye kontrol ediyordu. Eğer Antijen ve DNA testleri negatif ise kişi kan bağışlayabiliyor fakat sadece plazma kullanılıyordu.

 

D)  Peki biz ne yapıyoruz?

 

a) Önce kanunlarla belirlenmiş olan uymak zorunda olduğumuz rehber her ülkede uygulanan Sıtma-Antikor testini istiyor. Fakat yetkililer unutuyor ki Türkiye'de sıtma-antikor testi yapan kurum sayısı çok az ve bu testi Kızılay yapmazsa malarya riskli ülkede doğan kişilerin kan veremeyeceği anlamına geliyor. Ama istemeleri kanın güvenli tedariği açısından önemli dolayısıyla bir sıkıntı yok, fakat bu rehberdeki liste o kadar eski ki Gürcistan'a gir çık yapan kişi bile rehber yüzünden 1 yıl boyunca kan veremiyor.

b) Sonra Kızılay biz çok bağış kaybediyoruz bunu düzeltelim diyor fakat maalesef düzeltilemiyor. Ağustos 2017'de tuhaf bir yazı gönderiliyor. Yazıdan şu sonuç çıkarılıyor sıtmanın cirit attığı Myanmar'da doğandan kan alınabiliyor fakat Gürcistan'a gir çıktan kan alınmıyor.

c) Her neyse bir şekilde bu liste öyle ya da böyle bir şekilde düzeltilmeye çalışılıyor ve deniyor ki 2013 yılından önce ziyaret varsa eski liste ziyaret yeniyse yeni liste kullanılacak deniyor. Fakat eski listede Myanmar gibi bir çok ülke yok. Ayrıca rehberde 6 aydan uzun süre geçirenlerden Sıtma-Antikor testi istenir deyince bu sefer bu ülkelerde doğanlardan kan alınmamaya alanlara ceza kesilmeye başlanıyor. Fakat bazı şehirlerde gayet de alınıyor. Bu sefer kuralın çok saçma bir açığı ortaya çıkıyor. Yazıda deniyor ki 6 aydan uzun süre malarya riskli ülkede geçirdiyse kan veremez fakat Bağışcı sorgulama formunda soru hala son 3 yıl içinde herhangi bir ülkede bulundunuz mu diye duruyor. Soru da düzeltilmiyor böylelikle doktorların hepsinin tüm bağışcılara hayatının herhangi bir döneminde yurt dışında 6 aydan uzun süre geçirdiniz mi diye sorgulama yapması gerekliliği ortaya çıkıyor. Fakat eminim ki doğum yeri dışında ekip doktorlarının bir kısmı böyle bir uzun süreli yaşam var mı diye kontrolünü yapamıyor.  Sonuç olarak böylelikle yıllardır kan veren bir çoğu 20 yılı aşkın süredir Türkiye'de ikamet eden Azeri, Özbek vatandaşlarımız kan verememeye ve kuruma küsmeye başlıyor.

d) Son olarak yeni Medikal koordinatörümüzün yazısıyla yeni bir yazı geliyor. Artık yeni listemiz bu deniyor ve müdürler Suriyelilerden artık kan alabilirsiniz diye duyuruyor. Şimdi hem muhattabım olan size hem sayın Medikal koordinatörümüze beni aydınlatmanız açısından şunu soruyorum

 

1996 yılından önce tüm Suriye Sıtma Riskli Ülkeler kategorisindeyken bu ülkede bu tarihlerde doğanlarda Sıtma antikoru olmadığını neye göre düşünüp artık kan alabilirsiniz diyorsunuz? Örneğim sadece Suriye için değil diğer listeden kaldırdığınız tüm riskli ülkeler için geçerlidir. Teknolojinin bu kadar geliştiği 2018 yılında sadece Google'a Who Malaria risk countries yazıp 2008 yılına kadar tüm listeye ulaşabiliyorken hangi bilimsel gerçeğe dayanarak bu riskli ülkelerde 6 aydan uzun süre geçirenlerden kan alabiliyoruz, bilmiyorum. Eğer siz biliyorsanız kanıtlarıyla beraber cevabını duymayı çok isterim. Şu an yeni getirdiğiniz kural güvenli kan tedariği açısından risk taşımaktadır. Bu riski "bize bir şey olmaz, zaten hiç bir doktorun aklına transfüzyondan sonra TTM olabileceği aklına gelmez" ise derin üzüntü duyuyorum.

 

5- Sıtma-Antikor testi bir an önce ihaleye açılmalı ve bahsi geçen riskli vatandaşlara sıtma-antikor testi uygulanmalıdır. 2015 yılına kadar Dünya Sağlık Örgütü'nün önerileri doğrultusunda endemik bölgelerimizde aşağıdaki kurallar uygulanmalıydı.

"- Hem sıtma mevsimi boyunca hem de yılın geri kalanında, enfeksiyon riski en düşük olan bağışcılardan kan alınmalıdır.

- Düşük endemik bölgelerden kan almayı arttırma ana strateji olmalıdır.

- Tüm bağışlara smear mikroskobi ya da antijen testi ile tarama yapın."

 

Fakat yukarıda Dünya Sağlık Örgütü'nün öneri olarak sunduğu kurallar uygulanmadı. Uygulanmadığından belki bazı hastalar TTM yüzünden vefat etti. Artık endemik bölge olmadığımıza göre Dünya Sağlık Örgütü'nün önerilerine bir kez daha bakalım.

 

"Endemik Olmayan Bölgelerde:

-Potansiyel bulaşı engellemek için donör popülasyonunun malarya ile temas riskini tanımlayın.

- Mallarya riski ya da öyküsü olan kişileri belli erteleme stratejeleri uygulayın.Riskli kişilere şu sorular sorulmalıdır: "Doğduğu yer, Daha önce endemik bölgede ikamet edip etmediği? Son 12 ay içinde endemik bölgeye ziyaret olup olmadığı?  Endemik bölge sırasında yada sonrasında ateşle giden hastalık ya da malarya öyküsünün olup olmadığı?"

**Eğer sensitif ve multi spesifik bir antibody testi (*Sıtma-antikor testi diyebiliriz) mevcut değilse (*Kızılay'da yok)

1) Malaryanın endemik olduğu bir bölgeye ziyareti olup herhangi bir semptomu olmayan kişiler ziyaretin üstünden 12 ay geçene kadar kan veremezler.

2) Endemik bölgeye ziyareti olmuş ve ateşli hastalığı olan kişilerden malarya tanısı almasa dahi tam iyileşmenin ve bölgeyi terk edişin üstünden 12 ay geçene kadar kan veremezler.

3) Malaryanın endemik olduğu bölgede hayatının ilk 5 yılını geçirmiş kişiler ya da 6 ay ya da daha uzun süre endemik bölgede yaşayan kişiler endemik bölgeyi terk edişten 5 yıl sonrasına kadar kan veremezler.

4) Bir kez dahi malarya tanısı almış kişiler hiç bir zaman kan veremezler. [Kalıcı red]

** Eğer sensitif ve multi spesifik bir antibody testi mevcut ise

1) Asemptomatik, malarya bulaş riski olan (ziyaret ya da ikamet) bireyler endemik bölge dönüşünden 6 ay geçtikten sonra kan verebilirler.

2) Malarya bulaş riski olan (ziyaret ya da ikamet) bireylerin eğer ateşli hastalığı varsa malarya tanısı almasa dahi tam iyileşmenin ve bölgeyi terk edişin üstünden 6 ay geçene kadar kan veremezler.

3) Şu anda bir enfeksiyon ya da malarya öyküsü olan kişiler tam tedavi ve iyileşmenin üstünden 3 yıl geçtikten sonra kan verebilir."

 

Malarya konusuyla sizin ilgilendiğinizi düşünerek böyle uzun ve herkesin anlayabileceği şekilde yazdım. Şimdi bugünden itibaren yapılması gereken

 

1- Sıtma Antikor Testi ihalesi şartnamesi hazırlanmaya başlanmalıdır.

2- Sıtma Antikor Testi alındıktan sonra Avrupa Birliği'nin rehberi uyarınca aşağıdaki kural getirilmelidir. [Yeni Not: Hani yukarıda Dr Guy 255. sayfayı uygulamalısınız demiş ya o kısım işte aşağısı]

 

"Tüm hayatlarında malaryanın endemik olduğu bir bölgede 6 aydan uzun süre yaşamış kişiler:

1) Eğer antibodyler için valide edilmiş immünolojik bir test(Sıtma-antikor testi) sonucu negatif ise endemik bölgeye son ziyaretin üstünden 4 ay geçtikten sonra kan verebilir.

2) Test tekrarlayan reaktivite gösteriyorsa, antibody testi negatife dönene kadar uygun bir zaman reddedilir. (önerilen zaman 3 yıldır)

3) Eğer test yapılmamışsa test yapılana ve negatif olana kadar reddedilir."

 

Malarya öyküsü veren kişiler:

1) Kişi asemptomatik olana ve kişinin tedavisi bitene kadar reddedilir.

2)Tedavi ve son semptomların bitiminden 4 ay geçtikten sonra eğer sıtma antikor testi negatif ise kan verebilir.

3)Test tekrarlayan reaktivite gösteriyorsa, antibody testi negatife dönene kadar uygun bir zaman reddedilir. (önerilen zaman 3 yıldır)

4) Eğer test yapılmamışsa test yapılana ve negatif olana kadar reddedilir.

Endemik bölge ziyaretinde ya da sonrasındaki 6 ay içinde malarya ile uyumlu teşhis edilemeyen ateş hastalığı olan kişiler:

1)Eğer valide edilmiş malarya parazitlerinin antibodyleri için yapılmış bir immünolojik test(Sıtma-antikor testi) sonucu negatif ise tedavi bitimi ve semptomların bitişinin üstünden 4 ay geçtikten sonra kişi kan verebilir.

2) Test tekrarlayan reaktivite gösteriyorsa, antibody testi negatife dönene kadar uygun bir zaman reddedilir. (önerilen zaman 3 yıldır)

3)Eğer test yapılmamışsa test yapılana ve negatif olana kadar reddedilir.

Endemik bölgeyi ziyaret sonrası malarya ile ilgili herhangi bir klinik semptomu olmayan diğer tüm kişiler:

1) Eğer antibodyler için valide edilmiş immünolojik bir test(Sıtma-antikor testi) sonucu negatif ise endemik bölgeye son ziyaretin üstünden 4 ay geçtikten sonra kan verebilir.

2)Test tekrarlayan reaktivite gösteriyorsa, antibody testi negatife dönene kadar uygun bir zaman reddedilir. (önerilen zaman 3 yıldır)

3) Eğer test uygulanmadıysa son ziyaretin üstünden 12 ay geçtikten sonra kişi yeniden kan bağışına kabul edilebilir"”

 

e) Sıtma Antikor Testi alabilecek durumda değilsek hazırladığınız liste yıl yıl ülkelerin bölgelerine göre aşağıda belirttiğim şekilde güncellenmelidir ve bir an önce yıllardır iç savaş yaşayan Suriye'den sıtma bildirimi yapılmasının beklenmesi bırakılmalıdır. Bu yapılan listeler ülkelerin yaptığı bildirimlerle gerçekleşmektedir. İngiltere 1996 yılına kadar tüm ülkeyi Sıtma Riskli bölge 1996-2012 tarihi arasında ise kuzey bölgelerini riskli bölge olarak görmektedir. Bu dönemden sonra ise mevcut koşullar değerlendirildiğinde malarya protokolünü uygulamak gerektiğini belirtmişlerdir. Zaten iç savaş Mart 2011'de başlamıştır. Savaşta olan bir ülkeden malarya bildirimi beklemek abesle iştigaldir.

 

Birleşik Arap Emirlikleri

Malarya Güncel Risk: Hayır = Yani şu andan itibaren ziyaret edip gelen için kan bağışı açısından bir risk yok.

Malarya Geçmiş Risk: Şubat 1996 tarihine kadar yılın tüm zamanlarında tüm ülke

Aralık 2011 tarihine kadar ülkenin doğu kısımları = Yani bu dönemlerde bu bölgelerde 6 aydan uzun süre geçirdiyse Sıtma Antikor testi istenmelidir.

 

Suriye:

Malarya:  Evet

Şu anki durum göz önünde alınarak yılın tüm zamanlarında ve tüm ülkede malraya riski var olarak kabul edilmelidir.

Malarya Risk Kategorisi: A

Geçmiş Malarya Riski: Evet. Şubat 1996 tarihine kadar yılın tüm zamanlarında tüm ülke.

Mayıs 2012 tarihine kadar Mayıs - Ekim arası ülkenin Türkiye ile olan kuzey sınırı ve ülkenin kuzey bölgeleri

 

Suudi Arabistan

Malarya:  Evet

Güney ve Batı eyaletlerinde risk vardır.

Cidde, Mekke, Medine Taif gibi Doğu, Kuzey ve Merkezi Bölgelerde risk yoktur.

Malarya Risk Kategorisi: B

Geçmiş Malarya Riski:  Eylül 2006 yılına kadar yılın tüm zamanlarında tüm ülke. (Cidde, Mekke, Medine, Taif şehir merkezleri hariç)

 

Liste yukarıda örneklerini verdiğim şekilde yeniden düzenlenmelidir ve sonraki sorularda göreceğimiz üzere coğrafi risk bölgeleri denildiğinde akla sadece malarya gelmemelidir. Malarya listesi olarak WHO, CDC ve İngiltere’nin listeleri bulunmaktadır. Ben bunlar arasında en kullanışlı ve en aklıma yatanın İngiltere’nin olduğunu 2,5 yıl önce söylemeye başladım hala söylüyorum. Yukarıda verdiğim örnekler de İngiltere’nin bağış seçim kriterlerinden alınmıştır. Mesela gavur dediğimiz İngilizler Mekke, Medine’ye gidenden kan alıyorlar çünkü bir risk yok.